一种识别医保报销违规行为的规则校验系统及校验方法
2019-11-22

一种识别医保报销违规行为的规则校验系统及校验方法

本发明公开了一种识别医保报销违规行为的规则校验系统,其包括有一规则定义单元、一服务器、一录入单元、一规则校验单元及一校验结论生成单元,其中,系统维护人员根据经验录入能够对违规医保报销行为进行识别的规则,并将规则数据清单和每条规则数据的阈值存储于数据库,以做为规则校验的基础,规则校验过程中,规则校验单元依次计算医保结算清单中各项数据与对应阈值之间的偏差值,校验结论生成单元根据各项数据的偏差值,判断医保报销行为属于拒付、可疑或正常,从而自动判断医保报销行为有效或者违规。

进一步地,医保结算单据信息举例如下,

本发明要解决的技术问题在于,针对现有技术的不足,提供一种能根据医保结算单据自动判断医保报销行为有效或者违规的规则校验系统及校验方法。

为了维护基本医疗保险基金的完整性,保护参保人员充分享受基本医疗保险待遇,医疗管理部门对医疗机构、医生、参保人等责任人违反基本医疗保险规定的行为做出了明确的责任规定,以防责任人骗取医疗保险基金,比如:医保结算单据中,所开药品属于参保人的禁忌用药,或者不是用于治疗参保人所患疾病的药品;参保人在同一医院的同一科室连续办理多次入院等等。现有技术中,对医保结算单据数据的审核、校验等均为人工审核或者抽检的方式,很容易遗漏违规的报销单据数据,导致医疗保险基金受到损失。

Description

A、参保人信息:社保卡号\身份证号等识别编号、人员类别、性别、生日、身高、体重、福利方案。

步骤S80,规则校验单元13调取医保结算单据中的各项数据,重复步骤S60和步骤S70进行校验,得出医保结算单据中每一项数据与对应阈值之间的偏差值;

规则校验单元13用于接收医保结算单据,根据医保结算单据中的每项数据调用服务器11中相对应的规则数据的阈值,依次计算各项数据与对应阈值之间的偏差,得到各项数据的偏差值;

A、参保人信息:社保卡号\身份证号等识别编号、人员类别、性别、生日、身高、体重、福利方案。

说明:该规则依赖药品知识库内容

规则校验以及校验结论生成过程中,可参考如下实例:

本发明涉及医保结算单据的自动校验系统和方法,尤其涉及一种识别医保报销违规行为的规则校验系统及校验方法。

下面结合附图和实施例对本发明作更加详细的描述。